Flashback 2005: Comment les technocrates ont repris la pratique de la médecine

On dit que les preuves sont la nouvelle étoile brillante des soins de santé. Un chœur croissant de voix appelle donc les médecins et autres professionnels de la santé à suivre la médecine factuelle (EBM), ou les soi-disant «meilleures pratiques». Pour pratiquer l'EBM, les partisans disent que les médecins doivent suivre des directives de pratique clinique fondées sur des preuves.

Bien qu'il soit présenté comme scientifiquement valable, il y a plus que quelques détracteurs de l'EBM, y compris des médecins, des patients et des chercheurs. Même ceux qui soutiennent la médecine fondée sur des preuves et les directives de pratique s'inquiètent de la façon dont elle peut jouer dans la vie réelle des patients.

Cet article présentera les concepts, notera les affirmations des partisans, mettra en évidence les préoccupations des critiques, remettra en question l'accent mis sur les preuves et les lignes directrices cliniques pour la pratique de la médecine, identifiera les coûts des lignes directrices et montrera comment l'EBM se fraye un chemin dans lois étatiques et fédérales, y compris les initiatives de réforme de la faute professionnelle médicale. Un mot sur la terminologie: ce rapport utilise indifféremment des «lignes directrices», des «meilleures pratiques», des «algorithmes» et des «protocoles».

Introduction

Les directives de pratique clinique sont l'incarnation de la médecine factuelle.1 Les organisations de soins gérés ont commencé à élaborer des directives dans les années 1990 pour identifier les soins médicaux inappropriés et réduire l'utilisation inutile des services.2 Plus récemment, les décideurs des États et du gouvernement fédéral ont incorporé les «meilleures pratiques» ou des lignes directrices fondées sur des données probantes dans les propositions législatives visant à contenir les coûts des soins de santé et à réformer la faute professionnelle médicale.3

Les directives de pratique «spécifient les processus de diagnostic et de traitement d'affections particulières». 4 Ou comme défini par l'Institute of Medicine (IOM), l'organisation financée par le gouvernement fédéral qui fournit au Congrès américain des recherches sur les politiques de santé, les «lignes directrices fondées sur des preuves» sont:

Approches consensuelles pour traiter les problèmes récurrents de gestion de la santé visant à réduire la variabilité des pratiques et à améliorer les résultats sanitaires. L'élaboration des lignes directrices met l'accent sur l'utilisation de preuves claires tirées de la littérature existante, plutôt que sur l'opinion d'experts uniquement, comme base des documents consultatifs.5

Les partisans de l'EBM affirment qu '«aucun système n'est en place pour garantir que les meilleures pratiques sont systématiquement mises en œuvre». Ils affirment que le respect par les médecins des directives - essentiellement, des directives de pratique - réduira la «surutilisation», la «sous-utilisation» et la «mauvaise utilisation» des services de santé6 7 8 (considérés par l'OIM comme les principaux problèmes de qualité des soins de santé américains aujourd'hui 9 ).

De plus, certains affirment que «bien que nous percevons le système de santé américain comme supérieur, il existe des problèmes de qualité graves et généralisés. Il y a un fossé entre les soins idéaux et ce qui se passe réellement. »11 D'autres évoquent l'étude RAND de 2003 rapportée par Elizabeth McGlynn et al., Qui conclut:« Les Américains reçoivent environ la moitié des soins médicaux recommandés. »12 Cependant, la plupart des EBM les défenseurs ne mentionnent pas les limites de l'étude. Earl P. Stinberg, MD dit que l'étude RAND ne signifie pas que les adultes ont seulement 50 pour cent de chances d'obtenir des soins adéquats. Il note une documentation médiocre dans les dossiers médicaux utilisés et un accent mis sur le respect des recommandations de prise en charge - essentiellement des lignes directrices - plutôt que sur la façon dont les conditions médicales du patient ont été effectivement contrôlées13.

Les défenseurs de la médecine factuelle affirment également que le respect des lignes directrices protégera les médecins contre les litiges pour faute professionnelle, limitera les variations dans les modèles de pratique des médecins et améliorera la qualité des soins. En outre, les défenseurs estiment que l'observance réduira les coûts en réduisant la pratique de la «médecine défensive» - qui est décrite par le US Office of Technology Assessment comme la commande par les médecins de «tests et procédures, ou d'éviter des patients ou des procédures à haut risque, principalement (mais pas nécessairement uniquement) pour réduire leur exposition au risque de faute professionnelle. »14

Certains partisans de l'EBM préfèrent le respect des directives de traitement plutôt que l'opinion du praticien, son instinct ou son expérience clinique.15 16 L'utilisation de «preuves» pour orienter les décisions de traitement est soulignée, comme l'ancien sénateur américain David Durenberger, maintenant PDG et président du L'Institut national de la politique de la santé indique clairement lorsqu'il informe les patients:

Demandez à vos fournisseurs de soins de santé comment ils prennent des décisions en matière de soins. Utilisent-ils des lignes directrices fondées sur des preuves cliniques pour déterminer le traitement? Les résultats cliniques sont-ils conformes aux attentes? Les décisions cliniques de haute qualité proviennent de preuves «de référence» - éducation, formation, pratique et directives organisationnelles fondées sur une culture de la qualité.17

Il serait difficile de trouver un médecin opposé aux «décisions cliniques de grande qualité», mais tous les médecins ne soutiennent pas les protocoles de traitement standardisés ou les soi-disant «meilleures pratiques». Ainsi, bien que l'OIM approuve les directives de pratique clinique (GPC) disant qu'elles «visent à changer la pratique clinique pour la rendre plus cohérente autour d'une définition des meilleures pratiques» 18, d'autres considèrent ces directives comme un «livre de recettes» pour les soins aux patients19.

Selon le professeur Arnold Rosoff, JD, à l'Université de Pennsylvanie,

Certains dénoncent la diffusion des GPC comme l'avènement de la «médecine du livre de cuisine», qui a le potentiel de transformer les médecins en automates et de réduire la qualité des soins de santé en subordonnant et en subvertissant les compétences et le jugement professionnels. 20

Certains médecins considèrent l'EBM - et ses directives de traitement associées - comme un terme sophistiqué pour imposer des normes de soins rigides, réduire les coûts et restreindre la liberté et le jugement professionnels.21 Comme écrit dans QJMed, «la médecine factuelle implique une reprise de la consultation clinique. par une alliance de gestionnaires et de leurs technocrates statistiques qui sont habilités à définir les «meilleures pratiques», «sans pour autant être responsables des conséquences cliniques22.

De plus, les médecins peuvent être en désaccord sur ce qui constitue une «pratique exemplaire» .23 Selon Woolf et al., La vision des lignes directrices de pratique dépend de la personne qui effectue l'évaluation:

Les attitudes quant à savoir si les directives cliniques sont bonnes ou mauvaises pour la médecine varient d'un groupe à l'autre. Les lignes directrices produites par les gouvernements ou les payeurs pour contrôler la spirale des coûts peuvent constituer une politique publique responsable, mais peuvent être ressenties par les cliniciens et les patients comme une atteinte à l'autonomie personnelle. Les directives élaborées par des spécialistes peuvent sembler auto-appréhendées, biaisées et menaçantes pour les généralistes. Pour les spécialistes, les directives élaborées sans leur contribution ne contiennent pas une expertise adéquate. Des lignes directrices rigides avec des règles rigides sur ce qui est approprié sont populaires auprès des gestionnaires, des auditeurs qualité et des avocats, mais sont décriées comme `` un livre de recettes '' par les médecins confrontés à des problèmes cliniques non uniformes et comme invalides par ceux qui citent le manque de données à l'appui.24

Directives de pratique - HMO

Dans le secteur privé, les HMO et d'autres plans de santé soutiennent fortement l'élaboration et l'utilisation de directives de pratique clinique. Par exemple, six organisations de soins gérés financent l'Institute for Clinical Systems Improvement, une importante organisation d'élaboration de lignes directrices.25

Alan Muney, MD, d'Oxford Health Plans, a clarifié l'importance des directives cliniques pour les plans de soins gérés. Lors d'une conférence de formation médicale en 1999, il a déclaré que la «deuxième génération de soins gérés» se concentrera sur l'utilisation de la médecine factuelle comme méthode pour identifier et contrôler les valeurs aberrantes de la pratique clinique26 - ces médecins qui exercent en dehors des directives prescrites. En fait, certaines organisations de soins gérés peuvent préférer que les médecins soient formés tôt pour suivre ces protocoles de traitement. Comme l'explique le Dr Muney,

Le but d'un tel programme [éducation fondée sur des données probantes] est de favoriser l'adhésion à vie aux directives de pratique clinique, ce qui se traduira par une amélioration de la valeur des dépenses de santé. Le public cible est composé d'étudiants en médecine, de stagiaires et de résidents27.

La plupart des médecins, mais probablement peu de patients, savent que les directives de pratique sont déjà une caractéristique importante des HMO et des soins gérés. En fait, les organisations de soins gérés revendiquent souvent une solide base de données probantes pour les lignes directrices de pratique et les algorithmes de traitement qu'elles donnent aux médecins à suivre. Comme le dit Uwe Reinhardt, Ph.D., économiste renommé et professeur à l'Université de Princeton:

L'EBM est la condition sine qua non de la gestion des soins, son fondement même.28

Lignes directrices - Un exemple du secteur public

La pression pour exiger l'adhésion des médecins aux protocoles de traitement a progressé dans tout le pays, les budgets des États étant de plus en plus étouffés par le coût élevé des programmes de soins de santé publics. Certains administrateurs et responsables gouvernementaux affirment que les directives de traitement peuvent non seulement réduire les coûts de Medicaid, mais aussi améliorer les soins.29 Par exemple, le gouverneur du Minnesota Tim Pawlenty, dans son discours sur l'état de l'État de 2004, a déclaré que l'approche de son administration en matière de soins de santé inclurait:

… Tirer parti du pouvoir d'achat de l'État et d'autres partenaires pour forcer les prestataires de soins de santé à utiliser les meilleures pratiques et à fournir des résultats de meilleure qualité30.

Bien que le plan du gouverneur Pawlenty n'ait pas bien plu au public - une pile de pétitions de citoyens et de médecins de plus de 12 pouces de haut a été livrée à son bureau - le gouverneur a signé le projet de loi sur les «meilleures pratiques» le 29 mai 2004.31. La nouvelle loi autorise les lignes directrices sur les «meilleures pratiques» émises par le gouvernement, la collecte de données gouvernementales et la déclaration publique du respect par les médecins des «meilleures pratiques» définies par le gouvernement. Il autorise également des sanctions financières contractuelles pour les régimes de santé dont les médecins-employés et les réseaux de médecins ne respectent pas les lignes directrices des «meilleures pratiques» dans le traitement des employés de l'État et des bénéficiaires de programmes de soins de santé gouvernementaux, tels que Medicaid.

Peu de temps après la signature du projet de loi, le médecin du Minnesota a publié une interview avec le gouverneur. Bien que le gouverneur Pawlenty ait déclaré son opposition à la microgestion gouvernementale des décisions de traitement, ses commentaires semblent en préconiser une version implicite:

Je ne pense pas que nous voulons que le gouvernement microgère les soins de santé ou présente le livre de recettes approuvé par le gouvernement sur la façon dont les médecins devraient pratiquer. Cela ne m'intéresse pas. Ce qui m'intéresse, c'est d'utiliser des taux de remboursement plus élevés ou des taux de remboursement des primes si les fournisseurs obtiennent certains résultats, de meilleurs résultats.32

Aucun détail n'a été fourni sur la manière dont les termes «certains résultats» ou «meilleurs résultats» seraient définis - ou les décisions de paiement prises. Mais l'intention semble inclure des récompenses financières pour les régimes de santé qui peuvent convaincre ou contraindre le rendement des médecins à correspondre à une liste encore non définie de dispositions de traitement gouvernementales qui peuvent ou non coïncider avec les besoins ou les préférences des patients.

Attaque contre l'autonomie

Les directives de pratique peuvent être «un mécanisme pour les non-cliniciens à utiliser pour contrôler les cliniciens.» 33 David M. Eddy, MD, Ph.D., note que l'utilisation des directives de pratique comme outils de gestion «met entre les mains un mécanisme conçu pour un usage interne. des «étrangers», tels que les examinateurs de l'utilisation, le gouvernement et les assureurs. Non seulement cela expose les pensées internes à un examen externe, mais cela ouvre ces pensées à la manipulation. 34 Il met en garde en outre:

Il n'est pas exagéré de dire que quiconque contrôle les politiques de pratique contrôle la médecine35.

Le contrôle des politiques de pratique ne semble pas être dirigé vers les médecins ou les patients. David Plocher, vice-président du conseil en santé pour Cap Gemini Ernst & Young, prédit que l'avenir de la gestion totale de la population (TPM) comprendra l'utilisation par les médecins de la médecine factuelle, des incitations financières pour la conformité des patients, le développement de méthodes pour mesurer les résultats et récompenser les médecins pour le respect des lignes directrices.36

Une autre utilisation suggérée des lignes directrices pourrait éventuellement conduire à une réduction de l'accès des patients aux soins médicaux. Lors d'une table ronde sur le diabète, Gary Rice, MS, directeur de la pharmacie et des services de vente au détail à la Kelsey-Seybold Clinic, basée au Texas, a discuté du plan de son entreprise:

Avec cet entrepôt de données [de 7,000 37 patients], notre objectif est d'amener les médecins à permettre au pharmacien d'accéder à ces données et de permettre au pharmacien, par le biais de protocoles et de voies cliniques, de pouvoir augmenter la dose, changer de dose et changement de thérapie en fonction de ces protocolesXNUMX.

Pour convaincre les médecins d'abandonner leur autonomie et leurs responsabilités professionnelles, il faut un certain éventail d'outils, y compris des incitations financières. Un projet de l'American College of Cardiology (ACC) visait à «mieux comprendre quels facteurs conduisaient à un alignement plus rapide et complet de la pratique avec les recommandations du guide.» 38 Le projet ACC a constaté que le respect des lignes directrices était amélioré lorsque «des recommandations critiques sont intégrés dans l'environnement de pratique », y compris des rappels sur les objectifs de performance clés pour les cliniciens.39 Les auteurs de l'étude notent,

[Une] application de ces lignes directrices dans la pratique nécessite des systèmes pour structurer l'environnement dans lequel les soins sont dispensés de sorte que «faire ce qu'il faut» devienne automatique. Cela nécessite des outils qui simplifient et fournissent une concentration en intégrant les recommandations de soins fondés sur des données probantes dans les soins eux-mêmes ... Réaliser ceci - c'est-à-dire modifier et aligner le comportement des cliniciens et des gestionnaires - n'est pas une mince affaire ... De toute évidence, des incitations financières et réglementaires appropriées les stimuli peuvent jouer un rôle. Faire ce qui est `` juste '' est plus susceptible de se produire lorsque les connaissances, les systèmes et les incitations sont alignés.40

Le paiement pour faire ce qui est qualifié de «bien» ne convient pas à certains médecins qui sont indignés par l'idée même de telles propositions de «rémunération au rendement». Roy B. Verdery, Ph.D., MD, a répondu à un article publié dans le New England Journal of Medicine intitulé «Paying Physicians for High-Quality Care». Il a écrit,

Epstein et coll. voudrait que nous nous conformions à des normes statiques et que nous prenions soin de patients uniformes, avec l'argent comme principale récompense. Nous ne pré-scribuerions que les «bons» médicaments, n'utiliserions que les «meilleures» techniques et n'implanterions que les «meilleurs» appareils, comme déterminé par les formulaires, les experts et les études parrainées par l'industrie… Les incitations économiques sont toujours soumises au «jeu» , ”Manipulation inadéquate des données et“ sélection sélective ”des patients par des médecins et des groupes plus intéressés à gagner de l'argent qu'à fournir de bons soins. La plupart des médecins (et autres professionnels) travaillent pour des récompenses qui sont plus importantes que l'argent, y compris le respect de leurs patients et de leurs pairs et la satisfaction personnelle d'un travail bien fait.41

Le Dr Verdery a un motif légitime de s'inquiéter. Il semble que le traitement des patients en dehors des spécifications des lignes directrices soit déjà considéré comme une «violation» - en d'autres termes, erronée - par un consortium de grands employeurs, The Leapfrog Group. En novembre 2003, les membres de l'American Medical Association ont reçu une présentation d'un représentant du groupe. Leurs propositions pour les cabinets de médecins comprenaient: «Génération de rapports périodiques sur les taux d'observance des lignes directrices pour l'ensemble de la population de patients du cabinet de médecins» et «Signalisation (et dérogation documentée) des violations des lignes directrices cliniques». 42

Le fait que les directives de pratique peuvent restreindre les soins aux patients et que l'autonomie des médecins ne dérange pas un chercheur médecin. Le Dr Marshall de Graffenried Ruffin, Jr. dans The Physician Executive, écrit: «La médecine factuelle peut être considérée comme une limitation acceptable, voire nécessaire, de la liberté clinique, car elle conduit à des directives de pratique destinées à normaliser et à réduire soins cliniques. » 43

Cependant, la variation des soins n'équivaut pas nécessairement à une mauvaise pratique médicale. Gary Belkin, MD, Ph.D., écrivant de l'Université de Harvard, affirme: «Des traditions médicales très respectables et productives ont trouvé des variations naturelles et attendues.» Il note également que la variation n'était «pas un problème découvert», mais qu'elle a plutôt été considérée comme un problème lorsque le contrôle des coûts par la normalisation est devenu un objectif des chercheurs et des HMO.44

Changer le contrôle grâce à la «science»

Le Dr Belkin est l'auteur de l'un des articles les plus complets sur la motivation et la philosophie derrière le nouvel accent mis sur les preuves scientifiques en médecine. Il dit que l'EBM ne concerne pas uniquement la soi-disant «bonne science», mais l'industrialisation destructrice de la médecine par ceux qui veulent la contrôler.45

Dans «Le souhait technocratique: donner du sens et trouver du pouvoir sur le marché médical« géré »», écrit Belkin, «nous devons expliquer comment une version donnée de la crédibilité scientifique est adoptée pour maintenir l'influence et le pouvoir dans la société.» 46

Le Dr Belkin soutient qu'analyser les données des patients, mesurer la performance des médecins et qualifier le processus de «scientifique» est le mécanisme utilisé aujourd'hui pour détourner le pouvoir et le contrôle des médecins - et miner le rôle de longue date du médecin en tant qu'expert médical:

En offrant une solution scientifique, [la gestion des soins] peut enfin briser l'écrou qui sévit dans la politique de santé des dernières décennies: réconcilier les décisions budgétaires globales avec le comportement individuel des médecins47.

Arnold Rosoff, s'exprimant lors d'un atelier parrainé par l'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) et l'Institution of Medicine en avril 2000, dit ce qui suit en référence à l'article de Belkin:

Dans l'arène de la gestion des soins, le souhait technocratique prend la forme d'une recherche d'une justification (en apparence, au moins) objective et vérifiable pour justifier le passage du contrôle d'une élite médicale enracinée à un nouveau cadre de chercheurs en services de santé, Dirigeants des AGC [organisation de soins gérés] et décideurs du gouvernement. Ce dernier groupe voit les besoins du pays en matière de soins de santé et a donc tendance à allouer ses ressources de soins de santé, en utilisant une approche systémique, en examinant les problèmes au niveau macro plutôt qu'au niveau micro, et en utilisant des mesures basées sur la population plutôt que sur l'individu pour évaluer les utilité et rentabilité des intrants de soins de santé.

Pour le dire autrement, les technocrates ont tendance à mesurer le succès des activités de soins de santé en examinant leur effet global sur les populations plutôt que sur les patients individuels, contrairement à la tendance naturelle du clinicien à se concentrer sur le patient individuel qu'il traite actuellement.

Pour mettre en œuvre leur philosophie des soins de santé, ceux qui partagent le souhait technocratique recueillent des données auprès de populations entières, calculent les chiffres et expriment leurs conclusions sur ce qui fonctionne le mieux en termes de statistiques à l'échelle de la population.

… Selon Belkin, la gestion des soins a incarné le souhait technocratique dans sa volonté de trouver une justification et un mécanisme pour normaliser la pratique médicale et freiner l'inclination naturelle des médecins à traiter chaque patient comme un cas à part48.

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