Choc: la plupart des patients COVID hospitalisés ont développé des troubles neurologiques

Patients / Utilisateurs

Nous avons analysé rétrospectivement les premiers patients consécutifs admis avec Covid-19 dans le système Northwestern Medicine Healthcare (NMHC) entre le 5 mars et le 6 avril 2020. Le NMHC comprend un centre médical universitaire (AMC) et neuf autres hôpitaux de la région de Chicago. Le diagnostic de Covid-19 a été confirmé par le test de réaction en chaîne par transcription inverse-polymérase (RT-PCR) du SRAS-CoV-2 sur écouvillon nasopharyngé ou liquide de lavage broncho-alvéolaire. Toutes les évaluations de laboratoire et radiologiques ont été effectuées dans le cadre des soins cliniques de routine. Cette étude a été approuvée par notre comité d'examen institutionnel (STU00212627) avec renonciation au consentement pour l'analyse rétrospective.

Procédures

Les données démographiques, de comorbidité médicale, d'utilisation des médicaments avant l'hospitalisation et des cours à l'hôpital ont été recueillies par examen des dossiers médicaux électroniques. Les données de laboratoire ont été collectées par interrogation électronique automatisée. Les manifestations neurologiques ont été identifiées par l'examen des notes cliniques, des études diagnostiques et des diagnostics documentés par le médecin. L'identification des manifestations neurologiques, des dates d'apparition des manifestations neurologiques et des dates d'apparition des symptômes de Covid-19 a été facilitée par des modèles de notes électroniques mis en œuvre dans le système NMHC dans le cadre de la réponse Covid-19. En particulier, l'encéphalopathie a été identifiée par (a) un rapport sur un état mental altéré ou un niveau de conscience déprimé, (b) un diagnostic documenté par un médecin d'encéphalopathie ou de syndrome d'encéphalopathie du délire, ou (c) une évaluation positive de la Confusion Assessment Method (CAM). La méthode d'évaluation de la confusion est un outil clinique et de recherche bien validé et largement utilisé pour l'identification du syndrome d'encéphalopathie du délire et est en usage clinique systématique au NMHC depuis 2008.13-15 Les manifestations neurologiques ont été incluses à partir de la date d'apparition du Covid-19, tel qu'identifié par le fournisseur clinique du patient, pendant 90 jours. Dans les cas où les manifestations neurologiques n'étaient pas spécifiquement attribuées à un diagnostic documenté, les cas ont été évalués indépendamment par deux neurologues distincts (AB et EML). Un troisième neurologue a examiné le dossier de manière indépendante pour servir de bris d'égalité (IJK) en cas de désaccord. Dans les cas où les manifestations neurologiques ont été attribuées à un diagnostic neurologique spécifique (par exemple, un accident vasculaire cérébral), le patient a été enregistré comme ayant ce diagnostic spécifique plutôt que chaque composante neurologique de la manifestation. Les patients ont été dichotomisés en maladie respiratoire Covid-19 sévère versus non grave en fonction de la nécessité d'une ventilation mécanique pendant l'hospitalisation; ce critère a été utilisé pour tenir compte de la possibilité d'une détérioration clinique retardée après l'hospitalisation.

Les résultats fonctionnels à la sortie de l'hôpital ont été extraits de la documentation des médecins de thérapie et de réadaptation à l'aide de l'échelle de Rankin modifiée (mRS) classée comme suit: mRS 0–2, capable de s'occuper de ses propres affaires sans assistance; mRS 3, ambule sans aide mais a besoin d'aide pour ses propres affaires; mRS 4–5, incapable de se déplacer sans aide et a besoin d'assistance pour les soins corporels; et mRS 6, mort. Les scores de sortie mRS ont été déterminés indépendamment par deux examinateurs et les désaccords ont été réconciliés par décision majoritaire après examen (LME).

analyses statistiques

Les données ont été résumées en nombre de patients (fréquence), moyenne (écart-type) pour les variables normalement distribuées et médiane (intervalle interquartile [IQR]) pour les variables non distribuées normalement. Les associations ont été évaluées à l'aide du test exact de Fisher, du test de corrélation des rangs de Spearman et du test de la somme des rangs de Wilcoxon. Des modèles de régression logistique binaire ont été développés pour identifier les prédicteurs ajustés de: (1) éprouver des manifestations neurologiques, (2) éprouver une encéphalopathie, et (3) avoir un résultat fonctionnel de décharge favorable (mRS 0–2). Dans chaque cas, nous avons d'abord développé un modèle utilisant a priori variables basées sur la plausibilité biologique et une revue de la littérature récente sur Covid-19. Ensuite, nous avons développé des modèles utilisant le a priori variables plus des variables supplémentaires associées de façon univariée au résultat du modèle à P ≤ 0.15 et peu colinéaire avec une variable déjà incluse. Pour éviter le surajustement des modèles aux données, nous avons utilisé un algorithme de sélection de variable vers l'arrière basé sur l'optimisation des critères d'information d'Akaike pour développer des ajusté parcimonieusement des modèles. Détails de la a priori et  parcimonieux modèles, y compris le a priori variables pour chaque modèle, sont incluses dans le tableau S2. Nous avons également développé un a priori modèle de régression logistique binaire pour l'association entre l'encéphalopathie et la mortalité à 30 jours ajustée pour l'âge, la maladie Covid-19 sévère et l'hospitalisation à l'AMC; un nombre limité de décès de patients a empêché l'inclusion de variables supplémentaires pour l'ajustement. Recto-verso P ≤ 0.05 était considéré comme significatif et toutes les analyses ont été effectuées dans la version R 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche).

Fréquence des manifestations neurologiques

Il y avait 509 patients consécutifs inclus dans l'étude (âge 58.5 ± 16.9 ans, 281 hommes (55.2%)) et 134 (26.3%) avaient un Covid-19 sévère nécessitant une ventilation mécanique. Des manifestations neurologiques étaient présentes au début du Covid-19 chez 215 patients (42.2%), à l'admission à l'hôpital chez 319 patients (62.7%) et à tout moment de l'évolution de la maladie chez 419 patients (82.3%). Les manifestations neurologiques les plus fréquentes étaient les myalgies (228, 44.8%), les maux de tête (192, 37.7%), l'encéphalopathie (162, 31.8%), les étourdissements (151, 29.7%), la dysgueusie (81, 15.9%) et l'anosmie (58 , 11.4%). De plus, les rapports de fatigue généralisée (214 [42.9%] patients) au début et à tout moment de la maladie Covid-19 (404 [79.4%] patients) étaient fréquents. Les caractéristiques cliniques des patients avec et sans manifestations neurologiques ou encéphalopathie sont résumées dans le tableau 1. Les patients présentant des manifestations neurologiques étaient plus jeunes que ceux sans (57.53 [16.31] vs 62.98 [18.97] ans; P = 0.005) et avait plus de temps entre le début du COVID et l'hospitalisation (7 [4, 10] vs 5 [2, 9] jours; P = 0.003). À l'inverse, les patients atteints d'encéphalopathie étaient plus âgés que ceux sans (65.51 [16.54] contre 55.22 [16.10] ans; P <0.001), avait un délai plus court entre le début du COVID et l'hospitalisation (6 [3, 9] vs 7 [4, 10] jours; P = 0.014), étaient plus susceptibles d'être des hommes et d'avoir des antécédents de trouble neurologique, de cancer, de maladie cérébrovasculaire, d'insuffisance rénale chronique, de diabète, de dyslipidémie, d'insuffisance cardiaque, d'hypertension et de tabagisme dans les évaluations sans ajustement multivarié. Il n'y avait aucune différence dans l'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA), des corticostéroïdes ou des immunosuppresseurs avant l'admission chez les patients avec et sans manifestations neurologiques ou encéphalopathie (Tableau S1).

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a lieu

Cette étude met en évidence la fréquence élevée et la gamme des manifestations neurologiques, qui se sont produites chez plus des quatre cinquièmes des patients Covid-19 hospitalisés dans notre système de réseau hospitalier. Ces résultats élargissent les découvertes de manifestations neurologiques chez 36.4% des patients hospitalisés Covid ‐ 19 en Chine et 57.4% en Europe16, 17, mais avec une prévalence accrue dans notre cohorte américaine. Les différences de fréquences peuvent être causées par des facteurs génétiques, y compris le polymorphisme de l'expression du récepteur viral de l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (ACE 2) dans le système nerveux, et éventuellement, des variations de la souche SRAS-CoV-2.18 De plus, notre système de réseau hospitalier n'a jamais été stressé au-delà de sa capacité en raison de la préparation aux surtensions et la plupart des patients avaient une maladie modérée, un quart seulement développant une détresse respiratoire grave nécessitant une ventilation mécanique.19 Cela peut avoir permis une évaluation et une identification plus détaillées des manifestations neurologiques.

Le fait que toute manifestation neurologique dans son ensemble était plus susceptible de se produire chez les personnes plus jeunes est surprenant et pourrait s'expliquer par une plus grande insistance clinique sur le risque d'insuffisance respiratoire que d'autres symptômes chez les patients plus âgés. Alternativement, des manifestations neurologiques précoces telles que myalgie, maux de tête ou vertiges peuvent avoir incité des soins médicaux plus tôt. En revanche, l'encéphalopathie était plus fréquente chez les patients plus âgés. Les facteurs de risque d'encéphalopathie comprenaient également une maladie Covid-19 grave et des antécédents de trouble neurologique ou de maladie rénale chronique. Ceci est cohérent avec la littérature récente identifiant des taux de mortalité plus élevés chez les patients Covid-19 atteints de troubles neurologiques chroniques préexistants.20

L'augmentation de la morbidité et de la mortalité associées à l'encéphalopathie, indépendamment de la gravité respiratoire, correspond à la littérature antérieure sur l'encéphalopathie associée à la septicémie et la mortalité associée au délire11, 21 et souligne sa pertinence dans Covid ‐ 19. Nous avons également constaté que l'encéphalopathie dans Covid-19 était associée à trois fois la durée du séjour à l'hôpital. Une large reconnaissance et un dépistage de l'encéphalopathie en tant que facteur contribuant à la gravité de la maladie dans Covid ‐ 19 peuvent avoir une utilité dans l'allocation des ressources et le potentiel d'améliorer les résultats pour les patients. En outre, nos résultats soulignent le besoin plus large de développer des interventions qui ciblent l'encéphalopathie en tant que composante de la maladie médicale des systèmes multi-organes.

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